Adatbekérő

Adatbekérő űrlap adattartalma REVOMED program 1 hónapos (ingyenes) kipróbálásához

Kérem minden adatot pontosan adjon meg.

*a csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező.

Igénylő adatai

Igénylő személy neve

Cég neve

Cég számlázási címe

Irányítószám

Város

Közterület neve

típusa (utca, út, tér, köz, stb...)

Házszám

Lépcsőház

Emelet

Ajtó

Orvos adatai

Orvos neve

Orvos pecsétszáma

Orvos e-mail címe (Erre az e-mail-címre küldjük a REVOMED rendszerbe történő első belépéshez szükséges jelszóbeállító e-mailt. Ez lesz az Ön regisztrációs e-mail-címe)

Orvos telefonszáma

Intézmény adatai

Intézmény neve (Ha nem azonos a céggel)

Intézmény OTH kódja (6 jegyű)

Rendelő adatai

Rendelő/Munkahely neve

Rendelő ÁNTSZ kódja (9 jegyű)

Irányítószám

Város

Közterület neve

Típusa (utca, út, tér, köz, stb...)

Házszám

Lépcsőház

Emelet

Ajtó

Megjegyzés

Adatfeldolgozási szerződés

A REVOMED rendszer beállítását a beküldéstől számított 2 munkanapon belül elvégzik Munkatársaink. A regisztrációhoz szükséges e-mailt és a jelszó beállításához tartozó útmutatót a fent megadott e-mail címre küldjük.

Szeretném, hogy a REVOMED használatával, vagy további információkkal kapcsolatban a ProFix Kft. munkatársai felvegyék velem a kapcsolatot. Kérem, az alábbi módon keressenek meg:

Telefonon E-mailben

Adatbekérő

Kérem minden adatot pontosan adjon meg.

Elérhetőség

Adatkezelő

Weboldal